quinta-feira, 8 de fevereiro de 2018

Quando nos confundimos com 'Gurus da Saúde"


O termo "guru" é originado do gu que significa sombra e ru que significa dissipar. Portanto, guru é aquele que traz luz para dissipar a escuridão.

Nestas férias, li um artigo publicado no New York Times e reproduzido pela Folha de São Paulo, bastante compartilhado nas mídias virtuais. O artigo da médica Lisa Pryor aborda os “gurus da saúde”. O termo "guru" foi usado de forma pejorativa, não como um mestre que dissipa a escuridão, mas como profissionais que aumentam a escuridão. 

Lisa denomina de “gurus” aqueles profissionais eloquentes e influentes, cujas ideias carecem de real embasamento científico. Estes profissionais promovem uma confusão entre verdade e fantasia. Ao final, a autora apresenta a solução para os gurus da saúde: a medicina baseada em evidência

Penso que precisamos aprofundar a reflexão. Gurus não são seres tão distintos de nós, o que implica em evitarmos uma visão maniqueísta do bem contra o mal. Da mesma forma, seria simplista colocar medicina baseada em evidências como solução para gurus.

Na verdade, não me preocupo muito com esses gurus caricatos. Embora os caricatos possam ser um tanto irritantes, são mais inofensivos do que parecem. Suas propostas não prevalecem como modificadoras de condutas. Em sua maioria, atuam em "guetos" sofisticados, vendendo seus tratamentos fantasiosos para uma elite que procura fórmulas platônicas da felicidade. 

Preocupo-me mais com gurus menos caricatos, que se confundem com profissionais científicos. 

Preocupo-me mais quando nós mesmos nos tornamos, sem sentir, gurus da saúde. 


A difícil distinção entre "gurus da saúde" e profissionais científicos.


O artigo de Lisa Pryor foi claro da descrição de características dos gurus, criando um estereótipo. Porém este estereótipo não deve nos fazer pensar que é fácil discriminar gurus de profissionais embasados em ciência. 

De um lado, temos profissionais que argumentam contra vacinação de crianças, citando evidências científicas de que vacina causa autismo. Do outro lado, profissionais argumentam contra rastreamento de câncer de próstata. Quais são gurus e quais são profissionais científicos? 

Ambos os grupos propõem o abandono de condutas médicas tradicionais, nos causando desconforto cognitivo. Ambas as ideias parecem absurdas ou progressistas, a depender da interpretação.

Gurus podem ser confundidos com profissionais científicos, enquanto profissionais científicos podem ser rotulados injustamente de gurus. Precisamos reconhecer essa dificuldade de diferenciação como um problema social.

Embora o artigo de Lisa Pryor reforce a medicina baseada em evidências como o antídoto para o problema dos gurus, este conceito per si não é suficiente como solução. Gurus costumam sequestrar o conceito de medicina baseada em evidências, deturpando-o em prol de seus objetivos. Gurus são ótimos em simular uma postura científica. 

Portanto, a utilização de estereótipos não garante acurácia na discriminação de "gurus da saúde". O padrão-ouro deste diagnóstico estaria na análise criteriosa do nível de evidências que embasa as ideias dos gurus. O problema é que este método é tecnicamente difícil, trabalhoso, leva tempo. Até chegarmos a uma conclusão por esse método, corremos o risco de sermos pegos em armadilhas. O risco de sermos seduzidos e convencidos.

Portanto, precisamos de um método intermediário, que faça uma triagem rápida, porém mais acurada do que o uso de estereótipos que só identificaria os mais caricatos. Este método seria usado para gerar um certo ceticismo em relação a alguns profissionais pseudo-científicos, que ficariam no limbo até serem melhor escrutinados por uma análise crítica baseada em evidências. 

Qual seria esse método? Sara Gorman e Jack Gorman, pesquisadora em saúde pública e psiquiatra, respectivamente, descrevem no livro "Denying to the Grave" o que chamam de "líderes carismáticos". Estas são características que podem ser identificadas como um diagnóstico inicial de gurus que não se parecem gurus. 


Indícios de Líderes Carismáticos


Gurus da saúde são inteligentes, eloquentes, soam revolucionários. Porém cientistas também podem ter essas qualidades. Cientistas se baseiam em evidências, porém gurus são ótimos em citar evidências e parecer científicos. Não é óbvia a diferenciação dos dois. Precisamos avançar para características subliminares. 

Primeiro, líderes carismáticos costumam acionar nosso sistema límbico pelo medo. Observem que o medo sempre está na base do discurso: “medo do filho ficar autista por ter sido vacinado”. Usualmente é um discurso catastrófico, que traz uma solução a seguir. 

Um estímulo de perigo ativa o sistema límbico, que promove uma série de reações sentidas como medo. Por outro lado, o pensamento racional é mediado pelo córtex pré-frontal. A questão é que ativação do sistema límbico inibe o córtex pré-frontal. Assim, quando líderes carismático nos provocam medo, inibem nossa capacidade de julgar corretamente as evidências. 

Donald Trump é inadequado ao afirmar que não existe aquecimento global, até porque não podemos afirmar ausência. Ciência apenas prova presença. Por outro lado, quando converso com cientistas desta área, estes me dizem que aquecimento global não é um fenômeno suportado por "alto nível de evidência". Na realidade, mesmo aqueles (verdadeiros) cientistas que “apostam” nesta idéia reconhecem esta incerteza. Portanto, me parece que há uma ala pró-aquecimento global que nada tem a ver com gurus, porém há também os apocalípticos carismáticos. Estes provocam medo, exigem medidas imediatas e por vezes inconsequentes. 

Segundo, líderes carismáticos criam um mundo maniqueísta, do "nós contra eles". Demonizam pessoas de opinião diferentes como inimigos. Criam teorias da conspiração.

Um cientista pode ser contra o rastreamento de certos cânceres com base em evidências, entendendo a prática usual do overdiagnosis como um viés cognitivo do pensamento médico. Já um líder carismático criaria a teoria da conspiração de que médicos e indústria se uniram com intuito capitalista em detrimento da saúde pública. Claro, de tudo um pouco, mas não precisamos exagerar. Somos humanos e conflito de interesses não é o único, nem o principal viés cognitivo.

Terceiro, líderes carismáticos são categóricos, fazem um discurso de certeza. Dissonância cognitiva se dá quando estamos divididos entre duas opiniões contraditórias. Isso causa desconto cognitivo. Uma forma de agradar as pessoas é curar seus desconfortos, suas dissonâncias. Líderes carismáticos portanto garantem a certeza de suas ideias, não deixam dúvida de que aquele é o caminho certo. 

Portanto, o culto ao medo, a guerra do bem contra o mal, a solução baseada em certeza caracterizam líderes carismáticos que podem estar atuando como gurus da saúde.

Ao detectar este perfil, fiquemos atentos e mais céticos à uma primeira impressão a respeito da ideia proposta. 


Por que precisamos distinguir os gurus?


Antes de falar na valorização de evidências, precisamos discutir como se passa o mecanismo mental da persuasão de uma ideia. 

Psicólogos apontam que há duas vias de persuasão: uma central e outra periférica. Na via central, a mensagem é escrutinada com base em uma análise criteriosa da qualidade das evidências. Assim fazem os bons juízes ou profissionais baseados em evidências. 

A via periférica utiliza “pistas” para decidir a veracidade da ideia. Este é um processo heurístico, baseado em atalhos de pensamento, facilitando o processo, sendo portanto o mais utilizado. No entanto, este é um método menos acurado, pois abre espaço para vieses cognitivos. 

Por exemplo, uma heurística sugestiva de veracidade é a quantidade de argumentos. Normalmente, quando vemos um indivíduo articular uma grande lista de argumentos em prol de uma ideia, tendemos a interpretá-lo como verdadeiro. Mas este é um método falho de julgamento, visto que a ausência de uma validação real tende a ser preenchida por vários argumentos inválidos. Gurus usam muitos argumentos.

Paradoxalmente, a via de persuasão que mais utilizamos ao julgar uma ideia é a periférica, pela sua facilidade e rapidez. E como seria de se esperar, é por meio desta via que líderes carismáticos melhor convencem seus seguidores.

Evidências científicas demonstram que “a primeira impressão é a que fica”. Ou seja, após um primeiro julgamento rápido e periférico, já estamos enviesados pela impressão inicial, mesmo que depois façamos nossa análise central. Portanto, não basta treinarmos a via central no escrutínio das evidências. 

Um estudo de ressonância magnética funcional foi publicado no Journal of Neuroscience em 2014. Neste, indivíduos receberam uma informação falsa, que depois foi corrigida por uma verdadeira informação. A informação falsa ativou regiões límbicas, porém estas permaneceram "quentes" mesmo depois da informação verdadeira ter sido apresentada. Isso inibe o córtex pré-frontal no processamento da nova informação. Portanto, uma vez acreditando em uma fantasia, temos dificuldade de corrigir o erro pela razão. 

Desta forma, precisamos criar mecanismos para nos proteger desta primeira impressão da via periférica. Estes mecanismos consistem na identificações de sinais que apontem um líder carismático tentando acionar sua via periférica de persuasão.


Quando nos tornamos Gurus


Mas o problema ganha uma grandeza ainda maior quando profissionais de verdadeiro intuito científico, sem perceber, se transformam em "gurus da saúde".

Vejam medicina baseada em evidências, a proposta de uma prática clínica norteada por paradigmas científicos. Nesta prática, precisamos exercitar a base da ciência contemporânea: a incerteza. 

Quando profissionais embasados em evidências utilizam trabalhos científicos para construir sua certeza de decisão, estes se tornam "gurus da saúde". 

Quando profissionais embasados em evidências usam resultados de bons trabalhos como receitas de bolo (ao invés de bússola norteadora) para suas condutas, estes se tornam gurus da saúde. 

Quando profissionais se guiam apenas por conhecimento de eficácia, esquecendo que entre o conceito e a prática existe efetividade, estes se tornam gurus da saúde.

Quando profissionais se guiam pelo resultado do ensaio clínico, desconsiderando a influência da preferência do paciente no desfecho final, estes se tornam gurus da saúde. 

Quando confundimos decisão consentida com decisão compartilhada, nos tornamos gurus da saúde. 

Quando pensamos apenas no benefício comprovado, subestimando o custo pessoal do paciente, nos tornamos gurus da saúde. 

Quando fazemos análise crítica das evidências externas, mas esquecemos a análise crítica de nossas evidências internas, nos tornamos gurus da saúde. 

Precisamos nos preocupar menos com personagens folclóricos que são inerentes à humanidade e olhar para nós mesmos para perceber quando nos tornamos gurus da saúde? Pois todos nós, em algum momento, mesmo que sem querer, fazemos esse papel. 

Humildade está no cerne do pensamento científico.


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16 comentários:

  1. Como sempre, perfeito! Seu ensaio será o primeiro texto que darei aos alunos para lerem no curso de MBE, curso de Medicina da UCS. Muito bom! Domingo com o teu pensamento. Abs

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  2. O que dizer diante desse magnífico texto?
    Qq adjetivo que eu use, è pouco!
    Qq elogio que eu faça não traduz minha admiração
    Viu apenas agradecer a voce pq este post é um presente!

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  3. Reflexão séria, difícil e muito necessária que deve ser incorporada a nossa prática diária.Parabéns pelo artigo.

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  4. Absolutamente fantástica reflexão! Filosofia séria e muito pertinente a serviço da saúde!

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  5. Luis, parabéns por mais este magnífico post. Irretocável.

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  6. Muito esclarecedor compartilharei a diferenças entre os Gurus da medicina e a medicina baseada evidência.

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  7. Mais um post excepcional. Este deve ser revisitado pelo menos uma vez por mês, porque a tentação das certezas é grande.

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  8. Dentro os itens, considero a certeza quer na escolha do tratamento ou de um determinado teste diagnóstico para o paciente como a mais mais praticada na clínica diária e a mais difícil de ser corrigida, porque envolve o “poder” hipocrático da Medicina tradicional e a autoestima do médico, necessitando para isso, de uma reforma interior individual para humildemente cada um como profissional , reconhecer sua incerteza , estimando e calculando a probabilidade de um resultado não esperado, mas baseado em evidência científica.
    Fazemos no automático do consultório, as escolhas terapêuticas e diagnósticas e escondemos na maioria das vezes a incerteza dos nossos pacientes.
    Parabéns Luís

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  9. Luís, incitar à reflexão ,é o melhor caminho
    para discernirmos nossas mentes crentes em relação à mente estatística.
    Você está além da sua geração.
    Paulo Paternostro

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  10. Parabéns pela clareza, objetividade e sensibilidade. Belíssima leitura!

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  11. Sensacional! Análise primorosa do tema!

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  12. Gostaria de destacar o seguinte trecho do texto: "Quando pensamos apenas no benefício comprovado, subestimando o custo pessoal do paciente, nos tornamos gurus da saúde.".

    Coincidentemente essa questão está norteando meus pensamentos nas ultimas semanas. Recentemente resolvi aceitar um desafio; fazer ambulatório de clinica médica e pronto-socorro em uma cidade com pouco mais de 7.000 habitantes, sendo a grande maioria composta por trabalhadores/produtores rurais.
    Sabemos que nem sempre as drogas fornecidas pelo SUS são suficientes para a boa terapêutica, por diversos motivos. Desde efeitos colaterais que nos abrigam a trocar de droga até mesmo a efetividade da droga para determinada doença.
    Frente ao exposto,priorizar drogas mais efetivas, que muitas vezes não são fornecidas pelo SUS,com o cuidado de deixar o paciente sempre ciente do motivo da escolha e, claro, de forma que não vá comprometer substancialmente a renda familiar do mesmo; Serei eu um guru por priorizar tratamentos mais efetivos?

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  13. Luis, este teu post eventualmente tem um problema. Ninguém não gostou, todos os comentários são favoráveis. Além da mantra "toda unanimidade é burra", talvez escancare algo relacionado ao que está na raiz da tua provocação: ninguém se enxerga no lado da crítica. Todos reconhecemos a importância de tuas palavras, mas como se fossem sempre terceiros a justificá-las. Guros negativos são os outros! Sempre os outros! Mas a soma das auto-imagens não bate - talvez a unanimidade aqui compreenda isso. E nos joga lá no início do tabuleiro novamente, em busca por soluções!

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