quarta-feira, 19 de julho de 2017

SUS deve oferecer medicamentos cuja eficácia é incerta?



No domingo passado, a jornalista Cláudia Collucci publicou em sua coluna na Folha de São Paulo um artigo sobre a dramática dificuldade de portadores de Mucopolissadaridose tipo 2 em receber do SUS o tratamento enzimático cujo custo supera 1,2 milhão de reais ao ano, por paciente. Naquele artigo, que passa por aspectos de judicialização, advogados argumentavam que a falta do tratamento equivalia a uma "pena de morte" para os pacientes.

Fiquei curioso, pesquisei o nível de evidência deste tratamento, resultando nesta carta (e-mail) que enviei para Cláudia, publicada por ela no dia seguinte em sua coluna no mesmo Jornal. Compartilho aqui minha reflexão.

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Prezada Cláudia, 

em seu provocante artigo publicado na Folha de hoje, você termina com a frase “… decisões com base em evidências científicas”. E é desse ponto que partirá minha reflexão. 

Medicina baseada em evidências poderia (ou deveria) ser chamada de medicina baseada em VALOR. No verdadeiro valor das coisas. O valor de um tratamento está na veracidade de sua eficácia e no tamanho do efeito de sua eficácia. 

Terminando de ler seu artigo me motivei a ir no UpToDate e pesquisar a respeito da eficácia do tratamento enzimático para mucopolissacaridose 2 em crianças. 

Devemos nos perguntar: há benefício? Que tipo de benefício? E principalmente, qual a magnitude do benefício?

A magnitude do benefício é sempre muito importante, pois tudo tem um custo. Custo para o paciente ao ser submetido a um tratamento e custo monetário ao sistema de saúde.

O UpToDate cita uma revisão sistemática da Cochrane, muito elucidativa, pois mostra que há apenas 1 ensaio clínico randomizado, pequeno (96 pacientes). Este tipo de trabalho tem o valor “exploratório”, mas não “confirmatório” (nível de evidência baixo). 

Minha primeira conclusão, há incerteza quando a eficácia.  

Segunda conclusão, não há dados sobre mortalidade. Portanto, o advogado não tinha respaldo para usar o termo “pena de morte”, nem “dependem para sobreviver”. Há incerteza.

E o trabalho, se for verdadeiro, mostra que tamanho de efeito do tratamento (comparado a placebo)?

Houve melhora da capacidade da criança caminhar. Mas agora vem a pergunta mais importante: de quanto foi essa melhora (tamanho do efeito)? No teste de caminhada de 6 minutos, antes do tratamento a criança caminhava 400 metros em média. Após o tratamento, a criança aumentou sua capacidade de caminhar em 40 metros. 

Qual a magnitude do benefício desse tratamento? 40 metros em quem anda 400 metros muda a vida da pessoa? Deixo a questão em aberto.

Quanto a outros benefícios, não foram testados. Portanto, fica a incerteza.

Na difícil questão que você aborda, prevalecem há 3 vieses típicos da mente humana: 

(1) aversão pela incerteza (subestimamos nossa incerteza ou nem mesmo a reconhecemos); 
(2) Superestimativa do efeito dos tratamentos: o que tem alguma eficácia passa a ser uma panacéia. Porém, em geral, a magnitude dos tratamentos voltados para melhoria de prognóstico é modesta; 
(3) Pensamento anti-econômico: como demonstra o psicólogo Dan Ariely (recomendo o livro Predictable Irrationality), a mente humana não tem uma natural racionalidade econômica. Friso que quando falo economia não me refiro apenas ao monetário, embora no caso desta doença o custo monetário seja considerável. 

Nada do que coloco aqui tem VALOR frente ao sofrimento dos pais e à sensação de alívio em saber que algo está sendo feito (isso também é valor). Ou seja, o problema não é simples, porém o que coloco aqui (medicina baseada em valor) deve ser considerado como um importante componente nesta excelente discussão que você levanta.

Abraço,

Luis.

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Para complementar, pedi opinião ao professor titular em saúde pública Jairnilson Paim. 

Vejam suas considerações.



Caro Luís,

Depois das absurdas decisões do Congresso Nacional e dos presidentes da República Dilma Rousseff e Rodrigo Maia (em exercício), respectivamente, sobre a fosfoetanolamina e os anorexígenos, lamento lhe dizer que esses fatos já não me surpreendem, ainda que reforcem a minha indignação. 

O SUS dispõe da Anvisa, uma agência reconhecida internacionalmente pela forma de atuação apoiada na produção científica e de uma instância para avaliação tecnológica em saúde vinculada ao Decit (Ministério da Saúde), que tem a responsabilidade de averiguar evidências para a incorporação de tecnologias (medicamentos, vacinas e procedimentos) no sistema de saúde.


Ignorar esses esforços racionalizadores e a preocupação com a segurança dos pacientes e usuários do SUS, assim como com a eficácia e efetividade de medicamentos, representa um retrocesso que, entre todos os males previsíveis, coloca o Brasil numa posição indefensável juntos aos países desenvolvidos e nações civilizadas.

Abs.
Jairnilson

3 comentários:

  1. Prezado Luis Cláudio
    Estou estarrecido com o rumo seguido pelo uso de medicamentos em nosso imenso país, contrariando os "esforços racionalizadores", mencionado pelo professor Jairnilson Paim em seu comentário. A judicialização tem sido a regra, diante da negativa do SUS em fornecer medicamentos controversos e sem uma evidência que garanta, como dizes, a veracidade da eficácia e do tamanho de efeito da mesma. O judiciário sem condições de decidir, escolhe o pseudo-benefício, sem verificar o custo-benefício. "Non importa quanto costa!", usando a expressão comum da minha região de colonização italiana. O teu blog, no título, faz a pergunta e fornece a resposta. Se todos os executivos da saúde pública, legisladores e magistrados o lessem, teriam argumento para opinar ou, melhor ainda, solicitar um parecer técnico para responder a estes ansiosos pacientes ou pais de pacientes, sem criar uma falsa expectativa a um custo insuportável sob o ponto de vista humano e econômico.
    Abraços
    Petrônio Fagundes de Oliveira Filho
    Professor de Pediatria, Epidemiologia e Bioestatística
    Universidade de Caxias do Sul

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  2. Ah, Luis! O SUS te agradece!! Quem sabe publicado no jornal, os operadores do Direito leem?! O conteúdo da sua carta já foi dito muitas vezes a muitos juízes, promotores e defensores. Mas os argumentos de quem trabalha no SUS não são nem avaliados. Mesmo quando esses argumentos não são elaboramos por trabalhadores do SUS, também não são considerados com frequência. O pessoal de MG tem um estudo sobre isso.
    Há curso de saúde baseada em evidências para os operadores do Direito oferecido pelo Hospital Sírio Libanês. Iniciativas como essa e o interesse pessoal de alguns desses profissionais tem mudado muito modestamente o cenário da judicialização da Saúde. Mas a verdade é que hoje o SUS é obrigado a comprar tudo que a indústria quiser vender, por preços frequentemente mais relacionados ao sofrimento da doença que à magnitude do efeito ou custo de pesquisa e produção. O mundo dos "mabes" e dos "nibes" é vasto e cada vez mais caro!

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  3. Excelente provocação, Dr Luís. Tenho refletido muito - na minha prática médica, mesmo como residente - sobre os tratamentos prescritos aos meus pacientes. Tenho questionado minhas condutas, questionado a mim mesma. Já ouvi o Senhor descrever o valor da "incerteza" na prática médica, isso me faz crescer muito. Esse blog deveria ser seguido em massa pois é deveras construtivo. Nós não aprendemos nas Escolas Médicas a arte da dúvida...só aprendemos certezas. Grande abraço!

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