terça-feira, 24 de agosto de 2010

Aquecimento Global: Mito ou Verdade Baseada em Evidência?


Em medicina são comuns os exemplos de crenças não baseadas em ciência, o que podemos chamar de mitos. Estes mitos existem, pois temos uma forte tendência em acreditar no que nos agrada. Muitas vezes é a lógica do plausível que nos faz comprar uma idéia patrocinada pela indústria farmacêutica, porém sem comprovação definitiva. Outras vezes, é a mentalidade do medico ativo que nos faz comprar a idéia de realizar exames em demasia ou indicar tratamentos desnecessários. Não porque sabemos que o tratamento é bom, mas porque nos sentimos melhores médicos quando tomamos uma atitude ativa ao invés de uma atitude expectante.

Outras vezes, o mito se sustenta no que parece ser politicamente correto. Por exemplo, é politicamente correto afirmar categoricamente o benefício da mamografia em mulheres com menos de 50 anos (mesmo que isso não reduza mortalidade e gere complicações desnecessárias) ou até mesmo considerar homeopatia como uma terapia eficaz. Preferimos ser vistos como pessoas de mente aberta e evitar o rótulo de céticos, mesmo que haja evidências definitivas de que homeopatia tem apenas efeito placebo. Evidências parecem não importar tanto, o que mais importa é a aparência do pensamento.

Estava evidente que Dunga ia enterrar o Brasil na Copa, mas a gente acreditou no time até o final. Mesmo depois de um vergonhoso 0 x 0 contra Portugal, achávamos que o Brasil ia aflorar na hora H, que Cacá ia passar a jogar bem na hora que precisasse, que Luiz Fabiano equivalia ao Ronaldo Fenômeno do passado. Nem de longe.

Um dos mais claros exemplos na crença do politicamente correto é o fenômeno incontestável do aquecimento global. Ao contrário do que muitos pensam, esse não é um fenômeno incontestável. O problema é que se alguém disser isso, pode ser visto como louco. Por outro lado, se alguém levantar essa bandeira pode até ganhar o Oscar e o Prêmio Nobel da Paz de uma só vez.

Apesar do Jornal A Tarde de ontem ter publicado uma entrevista não embasada em evidência a favor da homeopatia (agradando os leitores), este teve a coragem de publicar uma reportagem com base científica, alertando que o aquecimento global não é algo cientificamente definido. Apesar de leigo no assunto, tenho um forte pressentimento de que essa história de aquecimento global é muito semelhante a situações médicas tidas como verdade com base apenas do seu forte apelo psicológico.

Fazendo uma pesquisa rápida, percebemos nitidamente que do ponto de vista científico há evidências tanto a favor, como contra o aquecimento global. Posso parecer politicamente incorreto, mas acho que poderíamos ter pensamentos mais ponderados e menos sensacionalistas. Porque quando vemos uma imagem de um iceberg derretendo achamos que o mundo está aquecendo, mas quando vemos o inverno mais frio do século na Europa não achamos que o mundo está esfriando? Seria o mesmo raciocínio lógico, mas o primeiro parece ser mais engajado, mais politicamente correto. E ainda me vêem com a desculpa de que o inverno foi o mais frio, só porque o verão foi mais quente. Que lógica é essa? É vingança que o inverno está fazendo com o verão?

Segundo o Dr. Luiz Molion, representante da América Latina na Organização Meteorológica Mundial, os cientistas favoráveis ao aquecimento global conseguem mais financiamento para pesquisa do que aqueles que questionam essa hipótese. Percebam o viés que existe neste teste de hipótese. É o viés de financiamento.



A climatologista Juliana Ramalho afirma em A Tarde que não é verdade que a terra toda está aquecendo, há partes aquecendo e outras esfriando. O fenômeno não é universal, ou seja, não é global. O problema é que só olham para os lugares que estão aquecendo e desconsideram os outros.
Há evidências de aquecimento global em Saturno. Isso sugere que nada tem a ver com poluição criada pelo homem. A mudança de clima em um planeta é algo natural e sazonal. O fato de que existe ao mesmo tempo poluição e aquecimento, não quer dizer que a relação entre os dois é causal. Associação não é sinômino de causalidade, isso é um preceito científico básico.


Quanto às evidências a favor do aquecimento global, sugiro que assistam ao filme de Al Gore, é bem feito e convincente, mas o próprio reconhece que não é uma questão cientificamente fechada.


Assisti recentemente ao filme da HBO sobre Jack Kervokian, "You Don't Know Jack." Mostra um médico (excêntrico, é verdade) que tinha a intenção primária de ajudar pacientes que estavam sofrendo e que queriam morrer. Ele não fez o mal, mas descumpriu a lei. Quem descumpre a lei deve ser preso e ele foi. Mas isso não dizer que ele era um monstro. Mas na época a escolha da imprensa foi o caracterizar como monstro. Isso parecia politicamente correto. O povo americano adora o politicamente correto.


Porque ninguém comenta que é estranho andar de skate de noite, dentro de um túnel feito para carros, em pleno Rio de Janeiro? Se estava interditado, não deveria ter carros, mas também não deveria ter skate. Mas seria politicamente incorreto falar isso em um momento trágico como esse?


No raciocínio clínico, precisamos nos policiar para que o apelo do politicamente correto não nos leve a crenças que resultem em decisões médicas inadequadas. Precisamos discutir mais nossa forma de construir idéias. O fenômeno do aquecimento global nos mostra que não são apenas os médicos que se esquecem do paradigma baseado em evidências. Essa é uma característica intrínseca do ser humano. Adotar pensamentos mágicos faz parte da história da humanidade.


Não quero dizer com isso que não há aquecimento global. Por outro lado, não podemos desconsiderar evidências contra esse fenômeno e só considerar as evidências a favor. Temos que avaliar a totalidade das evidências. E a totalidade das evidências não fecha a questão. Essa é a resposta verdadeira. Não sabemos. Devemos evitar o oportunismo do politicamente correto.

sábado, 7 de agosto de 2010

Ensaio sobre o Efeito Placebo

Virou moda uma tal de pulseira EFX. Muitas pessoas conhecidas estão usando. Semana passada vi Júnior, ex-jogador da seleção e comentarista da TV Globo, usando uma dessas pulseiras na transmissão do jogo do Vitória e Santos. Aquela imagem me causou um questionamento: será que essas pessoas acreditam nessa estória? Dentro da pulseira tem um chip (testado pela NASA) que dá equilíbrio físico e emocional ao usuário. Andei perguntando às pessoas que usam e todos dizem que experimentaram uma mudança significativa depois deste investimento de R$ 150,00. Tenho duas hipóteses para explicar o fenômeno: ou a pessoa não quer admitir que foi enganada, ou essa é uma evidência a favor do efeito placebo. Nego-me a aceitar uma terceira hipótese de um efeito real da pulseira, pois isso carece de plausibilidade. Só poderia aceitar, se fosse demonstrado cientificamente: um estudo randomizado e cego, para pulseira sem chip versus com chip.

Em medicina, temos várias demonstrações do efeito placebo. Vejamos alguns exemplos.

Ultimamente tenho me surpreendido com a quantidade de pacientes idosos que relatam ter melhorado da dor em joelho após uso de Glucosamina.. Alguns mandam até buscar no exterior. Como os pacientes me perguntam se há efeito cardiovascular adverso, resolvi ler sobre o assunto e me surpreendi com um grande ensaio clínico randomizado (GAIT Trial), metodologicamente bem desenhado, publicado no New England Journal of Medicine, demonstrando que Glucosamina tem o mesmo efeito do placebo no controle da dor em joelho. Ou seja, não há eficácia relacionada ao princípio ativo da substância.

Outro clássico exemplo: acupuntura para dor lombar. O último número do New England Journal of Medicine traz uma discussão sobre esse tratamento e cita ensaios clínicos randomizados que mostram ser o efeito analgésico da acupuntura na dor lombar semelhante ao efeito do sham (simulação) de acupuntura. O principal estudo foi publicado no Archives of Internal Medicine e randomizou 638 pacientes para três grupos: acupuntura, simulação de acupuntura e ausência de intervenção. Os pacientes que não fizeram nada não experimentaram melhora da dor. Já os pacientes de acupuntura obtiveram melhora de seu sintoma, porém a melhora foi experimentada de igual maneira pelos pacientes que foram submetidos apenas à simulação.

Ou seja, pelo menos em relação à dor lombar, acupuntura não tem eficácia além do placebo. Não sei quanto às outras indicações, pode ser até que para outra coisa este tratamento seja eficaz. Existe até alguma plausibilidade biológica, visto que teoricamente o tratamento pode estimular terminações nervosas. Mas eu nunca pesquisei a respeito de outras situações clínicas. Aos amigos acupunturistas, comentem sobre as evidências sobre as outras indicações.

Já a homeopatia, essa carece de qualquer plausibilidade biológica (vide postagem prévia) e está bem demonstrado que não há benefício. Não é falta de evidências, é evidência de que não é benéfico. Como já comentado anteriormente, o parlamento inglês realizou uma excelente revisão sistemática sobre o assunto, concluindo que o sistema de saúde público não mais deveria pagar nenhum tipo de tratamento homeopático.

Já mencionamos também que antidepressivo em paciente com depressão leve não traz benefício além do placebo, isso comprovado por uma revisão sistemática que também foi tema de postagem prévia.

Ao passo em que estas evidências falam contra eficácia de certas condutas médicas, estas são também evidências de que existe de fato um efeito placebo. Verifiquem que estes exemplos sempre correspondem à esfera de tratamento da dor ou humor. Estas são as situações mais susceptíveis ao efeito placebo. Em situações relacionadas a desfechos clínicos maiores, do tipo morte cardiovascular, é pouco provável o efeito placebo.

A questão que merece reflexão é a indicação de tratamentos com base apenas no efeito placebo. Muitos argumentam que o importante é o que o paciente melhore, independente se o efeito é placebo ou não. Essa é uma discussão sociológica. Imaginem uma sociedade que aceite uma série de condutas sem eficácia comprovada. Iria virar algo meio anárquico, não acham? Voltaríamos ao tempo do curandeirismo? Correríamos o risco de perder o norte científico para definição de condutas médicas. Seria uma regressão, uma involução que geraria desaparecimento do paradigma da medicina baseada em evidências científicas. Cada um faria o que deseja sob o argumento do efeito placebo. Por isso, acho este raciocínio um tanto perigoso. Mas isso é uma questão de debate.

Além disso, o efeito placebo requer que o paciente acredite que a terapia seja cientificamente eficaz. Portanto há uma questão ética em usar uma terapia sob a premissa de eficácia, sabendo-se que no fundo o efeito é apenas placebo. Além do mais, algumas destas terapias tem custo elevado. Seja custo financeiro, seja custo relacionado a efeitos adversos. Antidepressivos quando aplicados a pacientes com depressão leve têm apenas efeito benéfico proveniente do placebo, porém tem efeitos farmacológicos adversos conhecidos de todos nós.

Portanto, sob o paradigma da medicina baseada em evidências, o efeito placebo não deve justificar uma conduta terapêutica. A não ser quando falamos de medidas de estilo de vida. Recomendar uma boa sessão de cinema a um paciente com câncer vai lhe tornar mais seguro e gerar um bem estar, que pode ter benefícios clínicos. Ou recomendar atividade física, uma sessão de Yoga, relaxamento, tudo isso sem a máscara da premissa de eficácia clínica, porém com um benefício psicológico verdadeiro.

Quanto à pulseira EFX, a indicação depende do gosto. Se a pessoa considerar elegante, deve usar. O problema é que, como diz um amigo meu, essa pulseira é gin (cafona). Até nisso, o uso é duvidoso.