sexta-feira, 19 de março de 2010

Mixing Apples and Oranges

Recebeu destaque neste Congresso do ACC uma metaanálise apresentada pelo britânico Keith Fox, respeitado cientista na área de síndromes coronarianas agudas (SCA). Esta meta-análise teve o objetivo de avaliar se a estratégia invasiva (CAT e angioplastia de rotina) é superior à estratégia seletiva em pacientes com SCA sem supradesnível do ST. Para isso o trabalho analisou conjuntamente os dados dos ensaios clínicos FRISC II, RITA-3 e ICTUS. Exatamente aqueles que discutimos em postagem recente.

O resultado mostrou superioridade da estratégia invasiva quando comparada à seletiva, em relação ao combinado de infarto e morte em seguimento de 5 anos. A particularidade é que a meta-análise combina três grandes estudos, dois deles da década de 90, que mostram benefício (FRISC e RITA-3) e outro contemporâneo (ICTUS) que não mostra benefício.

Meta-análises são mais úteis quando combinam trabalhos pequenos, sem poder estatístico. Quando combinados, estes trabalhos passam a desfrutar de poder estatístico adequado, pois o tamanho amostral fica maior.

Por outro lado, quando se têm três trabalhos grandes e de resultados heterogêneos, as discordâncias decorrem de diferenças intrínsecas dos trabalhos e não diferenças resultantes do acaso. Portanto é menos adequado combinar estes trabalhos.

Comentamos na postagem anterior que as diferenças destes trabalhos provavelmente se devem ao fato de que o tratamento medicamentoso na época dos estudos FRISC e RITA-3 era inferior ao tratamento atual. Por isso a estratégia invasiva fez diferença. Já o ICTUS não mostrou benefício da estratégia invasiva, na vigência do tratamento medicamentoso contemporâneo.

Ao fundir os resultados de 2 estudos favoráveis ao tratamento invasivo (N = 4.267) com 1 estudo desfavorável (N = 1200), claro que o tratamento invasivo leva vantagem.

Em meta-análises podemos fundir estudos heterogêneos, desde que a heterogeneidade se deva ao acaso decorrente do pequeno tamanho amostral entre os estudos. Mas se a heterogeneidade for decorrente da realidade de cada estudo, não é adequado fundi-los. Ou um vai anular o resultado do outro, gerando um resultado neutro, ou um vai prevalecer devido ao tamanho amostral. Este foi o caso da meta-análise do Dr. Fox.

Na prática clínica, o importante é estratificar os pacientes e dedicar a estratégia invasiva para os pacientes de alto risco. Nos de baixo risco, podemos ficar com a estratégia seletiva. Nos intermediários, a decisão final será mais individualizada.

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